Kohta 1. Pyynnön esittäjän tiedot
Täytä lomakkeelle etunimesi, sukunimesi, henkilötunnuksesi ja puhelinnumerosi.
Täytä sähköpostiosoitteesi siinä tapauksessa, jos haluat, että vastaus pyyntöösi toimitetaan suojatulla sähköpostilla. Suojattu sähköposti tarkoittaa salattua sähköpostia. Se mahdollistaa tiedon turvallisen lähettämisen ja vastaanottamisen mihin tahansa sähköpostiosoitteeseen. Vastaanottaja saa sähköpostiinsa linkin, jota napsauttamalla varsinainen viesti avautuu suojatulla selainyhteydellä. Turvallisuussyistä linkki lukittuu avaamisessa käytettyyn selaimeen ja viesti on luettavissa 30 päivän ajan. Viestin liitteineen voi tallentaa omalle koneelle.
Täytä katuosoitetietosi siinä tapauksessa, jos haluat, että vastaus toimitetaan postitse.
Kohta 2. Pyyntö
Täytä ajanjakso, jolta haluat tiedot. Jokaisella on lähtökohtaisesti oikeus saada oikeuksiensa selvittämistä ja toteuttamista varten sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen antajalta lokirekisterin perusteella tieto siitä, kuka on käyttänyt tai kenelle on luovutettu häntä koskevia tietoja sekä mikä on ollut käytön tai luovutuksen peruste. Tarkastusoikeuden käyttäminen on maksutonta. Lokitiedot voi tarkistaa enintään kahden viimeksi kuluneen vuoden ajalta, jos pidempään tarkastelujaksoon ei ole laissa tarkoitettua erityistä syytä.
Kohta 3. Pyynnön tarkennus
Kerro tässä, mitä palvelua pyyntösi koskee. Jos mahdollista, tarkenna vielä pyyntösi.
Kohta 4. Kunta
Valitse se kunta, jossa olet saanut palvelua, johon tietopyyntösi kohdistuu.
Kohta 5. Liitteet
Jos haluat liittää liitteitä pyyntöön, liitä ne tässä. Jos pyydät tietoja valtakirjalla, valtakirja liitetään.
Kohta 6. Muuta pyyntöön liittyvää
Kerro tässä, jos sinulla on lisää täsmennettävää pyyntöön liittyen.
Kohta 7. Haluan tiedot seuraavalla tavalla
Valitse haluamasi tapa, miten tiedot toimitetaan. Voit pyytää, että tiedot toimitetaan postitse tai suojatulla sähköpostilla. Voit myös noutaa tiedot kirjaamosta. Jos haluat noutaa tiedot, sinulle ilmoitetaan, kun tiedot ovat noudettavissa. Ota mukaasi henkilöllisyystodistus, kun tulet noutamaan tietoja.
Kohta 8. Vastaanottaja täyttää, kun pyydät tietoja paikan päällä
Kun tietoja pyydetään paikan päällä kirjaamossa, siellä täytetään pyynnön vastaanottopäivämäärä ja tieto siitä, kuka pyynnön on vastaanottanut.
Kohta 9. Henkilöllisyys tarkastettu, kun pyydät tietoja paikan päällä
Kun tietoja pyydetään paikan päällä kirjaamossa, siellä tarkastetaan henkilöllisyys pyynnön tekemisen yhteydessä sekä silloin, kun pyytäjä noutaa tiedot.