Punkt 1. Uppgifter om den som begär handlingarna
Fyll i ditt förnamn, efternamn, din personbeteckning och telefonnummer på blanketten.
Ange din e-postadress om du önskar att svaret på din begäran ska skickas per skyddad e-post. Skyddad e-post innebär krypterad e-post. Den gör det möjligt att på ett säkert sätt skicka och motta information till vilken e-postadress som helst. Mottagaren får en länk till sin e-post och kan öppna det egentliga meddelandet med en krypterad webbläsarförbindelse genom att klicka på länken. Av säkerhetsskäl låses länken till den webbläsare som först används för att öppna länken och meddelandet kan läsas i 30 dagar. Du kan spara meddelandet jämte bilagorna på din egen dator.
Ange din gatuadress om du vill få svaret per post.
Punkt 2. Uppgifter om släktskapsförhållandet
Fyll i uppgiften om huruvida du är släkt med den avlidna personen och bifoga i sådant fall ett bevis, till exempel ett ämbetsbevis, av vilket släktskapsförhållandet framgår. Ett släktskapsförhållande är inte alltid nödvändigt.
Punkt 3. Uppgifter om den avlidna
Fyll i de begärda uppgifterna.
Punkt 4. Begärda handlingar
Berätta vilka handlingar du behöver samt vid behov var och när den avlidna har fått vård.
Punkt 5. Motiveringar
Beskriv här för vilket ändamål du behöver uppgifterna. Enligt patientlagen har du rätt att begära uppgifter om den hälso- och sjukvård som en avliden person fått under sin livstid, om du behöver uppgifterna för att utreda eller tillgodose dina viktiga intressen eller rättigheter. Exempel på sådana situationer är bedömning av patientens rättshandlingsförmåga bl.a. i samband med arvstvist, utredning av ett eventuellt vårdfel i vården av patienten eller utredning av en eventuell genetisk defekt som påverkar generna.
Punkt 6. Välj den kommun där de uppgifter du begär har uppkommit
Ange här den kommun där den avlidne vårdades vid tidpunkten för bedömningen av ärendet. Till exempel när det var möjligt att bedöma personens rättsförmåga eller var felet i vården kan ha inträffat. Om du inte känner till kommunen kan du också ge din bedömning av den i den sista underpunkten.
Punkt 7. Jag vill få uppgifterna på följande sätt
Välj hur du önskar att uppgifterna ska lämnas ut. Du kan begära att uppgifterna skickas per post eller skyddad e-post. Du kan också hämta uppgifterna från registratorskontoret. I detta fall meddelas du när uppgifterna kan hämtas. Ta med dig ditt identitetsbevis när du hämtar uppgifterna.
Punkt 8. Bilagor
Om du vill bifoga bilagor till din begäran, ska du bifoga dem här.
Punkt 9. Mottagaren fyller i när begäran framförs på plats
Registratorskontoret fyller i mottagningsdatumet och vem som har mottagit begäran.
Punkt 10. Identiteten har kontrollerats när begäran framförs på plats
Registratorskontoret kontrollerar identiteten när begäran framförs samt när den som begärt uppgifter hämtar dem.